Avant propos
L’Afrepsha (Association de Formation et de Recherche du Personnel de Santé des Hautes-Alpes) affirme à la fin d’un texte de présentation aux deux journées de formation : La clinique, c’est politique. Cette affirmation mérite un examen précis. En quoi et comment la clinique psychiatrique peut-elle se dire politique ? A l’inverse en quoi la politique peut-elle être pensée comme une clinique ?
Les difficultés commencent si l’on suit un psychanalyste de renom, André Green qui a dédié un de ses livres La pensée Clinique à introduire la pensée dans la clinique au prétexte qu’elle ne s’y trouverait pas. En effet, il n’hésite pas à écrire : Pensée, clinique, voilà deux mots qu’on associe guère et plus loin : L’origine du mot est étroitement lié à la médecine. La clinique s’observe, se perçoit, se débusque, se devine. On aurait du mal à y trouver l’ombre d’une pensée, sa cohérence fait plus d’une fois problème. Il s’agit, on en conviendra d’un jugement si négatif que l’on peut se demander en quoi une pratique aussi peu « conceptuelle » aurait à voir avec la psychanalyse, la psychiatrie, la médecine et la politique ? Mais par un tour étonnant, ce psychanalyste commet un acte manqué énorme, après avoir introduit aussi vigoureusement son opposition entre clinique et pensée, il ne parle plus du tout de celle-ci. Le sujet annoncé en titre est tout simplement absent. Il concentre son effort à penser la pulsion de mort et la destructivité qu’elle joue dans la pensée et la vie. On pourrait dire que la pensée clinique pour reprendre son expression est une pensée de la destruction, de la souffrance et de la mort des humains et nous voilà au cœur du psychisme, de la violence dans la cité, du terrorisme et de la guerre. La clinique touche au cœur du politique.
Je divise mon propos en cinq épreuves : 1. La clinique à l’épreuve du lit, 2. La clinique à l’épreuve de l’expert, 3. La clinique à l’épreuve de la mesure, la question des chiffres et de la langue, 4. La clinique à l’épreuve de la mesure, la question de la qualité, 5. La clinique à l’épreuve de la cité, en face à face avec elle-même.
- La clinique à l’épreuve du lit.
Interrogeons pour essayer de la comprendre en quoi la clinique est centrale pour penser la politique.
Notation 1.
Kliné en grec c’est la couche, le lit, klinikos c’est tout ce qui concerne le lit, d’où le médecin qui visite un malade est un klinikos bien qu’il ne soit pas alité. L’opposition est entre l’horizontalité du malade, celui en souffrance, et la verticalité du médecin qui vient au chevet du patient pour essayer d’en prendre soin, en grec être un thérapeute. L’horizontalité c’est la souffrance, la verticalité la santé. Se rencontre dans la maison – oixios – espace privé par excellence, le malade et le médecin muni d’un « savoir » public.
Notation 2 :
Kliné désigne également le « lit-de-table » sur lequel les convives d’un banquet s’allongent pour manger certes mais comme dans le Banquet de Platon, ils font des discours et ils discutent. Les thérapeutes, ceux qui prennent soins des convives, sont les organisateurs, les cuisiniers les personnes de service. L’espace est privé mais les débats ressortent d’une dimension publique selon les questions traitées. On est dans une agora, espace privé/public. L’horizontalité ici implique l’égalité des convives, la liberté des opinions. Nous retrouvons cela dans nos « banquets républicains » du 14 juillet 1790 lors de la Fête de la Fédération, moment révolutionnaire par excellence, où certes on ne s’y attable pas allongé mais assis ou debout et le face à face est le même, nous sommes dans l’égalité, la liberté des opinions, et ainsi dans la fraternité républicaine car ce qui nous fait « frères » c’est l’égalité dans la liberté. Il en ira de même lors des révolutions de 1830 et de 1848. L’homme malade, frère de celui accablé de misère, se relève pour un banquet.
Notation 3 :
Klino, c’est s’incliner, faire pencher, de là l’oblique, on a une troisième direction qui est en fait le passage de la verticale à l’horizontale. L’inclinaison conduit les amants sur la couche – kliné – où se pratique non seulement, l’eros des somata – l’amour érotique des corps et peut-être aussi, on peut rêver, l’amour de la discussion, c’est-à-dire l’amour de la pensée ou encore la philo-sophie.
Ainsi si nous suivons notre inclinaison pour le lit, de son creux, par la pensée clinique, surgit sur l’agora, espace privé/public, au cœur du débat la politique, la révolution et l’amour.
- La clinique à l’épreuve de l’expert.
Revenons aux propos d’André Green : L’origine du mot est étroitement lié à la médecine. La clinique s’observe, se perçoit, se débusque, se devine. Certes la clinique est étroitement liée à la médecine mais en quoi s’observe-t-elle ? En quoi se perçoit-elle ? Le clinicien n’est-il pas d’abord celui qui observe ? Celui dont le travail est de percevoir les signes pertinents pour les distinguer de ceux qui ne le sont pas ? L’usage du pronom réfléchi indique qu’André Green est dans une position de méta-observateur et non de clinicien qui lui, doit d’abord observer et écouter, dit autrement il est un « évaluateur » des cliniciens. Et justement, l’introduction à ces journées remarque : Dans une logique de marché, la porte a été ouverte aux évaluations chiffrées. Il y a plusieurs types d’évaluations. Le travail clinique n’a jamais refusé l’évaluation. En effet, les évaluateurs des cliniciens sont d’abord les patients eux-mêmes. Ils savent si leur condition s’améliore ou pas, s’ils ont été traité humainement ou pas. Ensuite, la profession elle-même ne peut progresser que par une réflexivité, une conscience aiguë des réussites et des échecs thérapeutiques qui engendrent la recherche des causes et de traitements plus adaptés. En quoi la logique du marché aurait-elle à se donner pour tâche une évaluation de la clinique ? La logique du marché et la logique médicale ne sont pas superposables, elles appartiennent à des « mondes » différents. La première qui a pour fonction de faciliter les échanges et ainsi de satisfaire les besoins se trouve à notre époque phagocytée par une logique du profit. Or, Aristote nous avait déjà mis en garde contre la confusion de cette substitution de la logique de satisfaction des besoins, un marché normal, à la logique de l’accumulation infini de la monnaie, du capital. Dans le premier cas on a pour mesure de la valeur de l’échange l’utilité de l’objet pour satisfaire un besoin, dans le second cas on a pour mesure de la valeur de l’échange, la quantité de monnaie. Dans le premier cas, l’important est la forme, dans le second cas, l’important est le chiffre. La satisfaction d’un besoin passe toujours par un objet de la forme appropriée, la satisfaction de l’accumulation passe toujours par plus de la même chose, l’important est donc de chiffrer l’augmentation. Toute évaluation chiffrée est une évaluation qui relève de ce qu’Aristote nommait la « chrématistique » soit l’art de l’accumulation qu’on nommera plus tard « capitalistique ». La finalité de l’évaluation par les patients est la guérison, la finalité de l’évaluation par les cliniciens est la capacité du progrès médical outre la guérison des patients. Le télescopage de ces trois finalités, celle de la chrématistique, celle des cliniciens et celle des patients produit confusion, trouble, insatisfactions et douleurs. Et c’est bien ce que conclut le texte de présentation : Dans une logique de marché, la porte a été ouverte aux évaluations chiffrées, conditionnant à elles seule la poursuite de toute activité de soins. La logique chrématistique écrase les autres logiques, la clinique et la douleur des patients sont dépossédés d’eux mêmes, c’est-à-dire aliénées ! Redoublement étrange, la « folie » a trouvé plus folle qu’elle, c’est la logique du marché en tant que chrématistique. Mais par là, nous sommes au cœur du « management » des politiques de santé. La politique, moyennant un chiffrage inadapté du monde de la clinique, prétend avoir un regard financier de surplomb sur un domaine qui échappe par tout les bouts de son existence au chiffrage, celui de la psyché humaine. Ce qu’Aristote nomme « la transgression des genres », a toujours été dommageable et il ne peut pas en être autrement puisque cette confusion ne respecte pas la réalité des êtres et des existences qui relève d’un autre genre. Et cela est d’autant plus grave que l’importation d’un langage inadapté, boiteux, irréaliste, ne peut comme vous l’affirmez que brouiller les messages. Et lorsque les messages sont brouillés, ils deviennent de purs bruits destructeurs de la communication comme nous l’apprennent Shannon et Weaver les auteurs de « Théorie mathématique de la communication ». Tout chiffrage n’est pas mathématique, celui-ci est essentiellement politique ! La psychiatrie se trouve en terrain chiffré, les patients en terrain miné ! Remarquons que pour les grecs, les experts en satisfaction des besoins sont les consommateurs eux-mêmes c’est-à-dire les citoyens. Le patient guéri est le véritable expert du savoir médical. Même Platon qui est pourtant profondément anti-démocrate ne remet jamais en question cette affirmation. Derrière ces conflits de logique se tient tout simplement la possibilité, ou pas, de la démocratie.
- La clinique à l’épreuve de la mesure : la question des chiffres et de la langue.
Mais abordons plus substantiellement cette question de la mesure, d’évaluations chiffrée. Il y a plusieurs types de mesure. La démographe Magali Coldefy vient de publier une étude sur l’état des soins psychiatriques en France. Même si les chiffres datent de 2015, ils indiquent la dimension sociale et politique des soins psychiatriques. Ainsi en 2015, 1,7 millions de personnes de plus de 16 ans ont été prises en charge dans les établissements psychiatriques, presque 3 % de la population française. Ce chiffre brut, s’il ne dit rien des causes, montre l’ampleur de la souffrance mentale. A ce niveau, presque 3 % de la population française, il ne s’agit plus simplement de questions strictement personnelles. Le retentissement de la situation sociale, chômage, précarité, misère, souffrance au travail, etc.. mettent en cause l’organisation même des relations sociales. Les politiques sont aveugles et sont de bien piètres cliniciens, s’ils ne mesurent pas les signes pertinents et alarmants que constitue la fréquentation par 1,7 millions de personnes de la psychiatrie sous toutes ces formes. Si l’on ajoute à cela qu’environ 100 000 personnes ont été internées contre leur gré en 2015, ce ne sont plus seulement les psychiatres mais également les juges et le ministère de la justice qui devraient s’interroger sur l’état de la misère psychologique et ce qu’elle dit à la loi et tout spécialement à celle du 5 juillet 2011 qui autorise l’internement sans consentement. Le tableau clinique de la France dans le domaine de la santé mentale est des plus préoccupant. Quelle ordonnance les hommes et femmes politiques – mais nous sommes tous des hommes et femmes politiques en tant que citoyens et citoyennes – peuvent-ils préconiser face à cette situation ?
Peut-on laisser la politique de la santé mentale aux évaluateurs qui parlent une nov-langue ainsi que vous l’indiquez : une langue nouvelle s’est installée dans le discours de la santé. De plus cette langue qui par des glissements sémantiques, dites vous, nouveaux acronymes et néologismes structurent le quotidien des soignants ainsi que des patients, pourrait faire penser à la LTI, la Lingua Tertii Imperii, la langue du IIIe Reich, si douloureusement étudiée par Victor Klemperer. En effet, cette nov-langue a pour effet, dites vous de brouiller les messages, isoler les destinataires et mettre à mal le lien social. Ce fût, en plus dramatique, ce que fit la LTI. Mais cette comparaison est très exagérée, il s’agit plutôt d’une novlangue bureaucratique que d’une langue politique accompagnant le totalitarisme, cependant cette comparaison nous apprend que toute langue imposée de haut est dominatrice. Elle met à mal la langue des « dominés », elle dépossède la personne de son bien le plus précieux, son rapport à sa propre langue et à sa façon de se dire, à soi donc, à la valeur qu’elle se reconnaît. L’estime de soi se perd, le sujet ne repose plus sur lui-même, il est excentré. La citoyenneté devient impossible parce qu’elle suppose l’existence de sujets capables de se donner à eux mêmes leur propre loi, c’est-à-dire de personnes autonomes. Dans ces conditions c’est la possibilité même de la démocratie qui s’évanouit.
- La clinique à l’épreuve de la mesure : la question de la qualité.
La logique des marchés se propose de réduire la qualité à des quantités, celles obtenues par l’évaluation chiffrée. Cette démarche sur un plan strictement scientifique de connaissance, si elle est conduite selon les méthodologies en vigueur dans le monde académique, n’est pas contestable en elle-même. Mais dans le cas présent, il ne s’agit guère de sciences humaines qui lorsqu’elles se proposent de connaître le qualitatif « le conceptualisent par réduction des différences isolées à des différences intégrées dans un système cohérent d’oppositions » selon les analyses de G.G. Granger dans Pensée Formelle et science de l’homme. Cette structuration doit en permanence comme il est normal en sciences être mise à l’épreuve des pratiques et aboutir à d’incessantes révisions.
Dans notre cas, il ne s’agit pas d’une structuration de type scientifique mais d’une pratique politique de réduction des coûts. La connaissance de la nature de la qualité du travail psychiatrique est de la plus haute importance et nos évaluateurs feraient bien de méditer les analyses de Platon dans son ouvrage Le politique (283c-285c) qui différencie deux types de mesure pour appréhender ce qui ressort de la qualité, ce qu’il nomme les deux métrétiques. Il distingue la mesure relative de la juste mesure ou mesure absolue. La mesure relative consiste à comparer une mesure à une autre. Ainsi une taille peut être plus grande ou plus petite qu’une autre. Je peux aussi la comparer à une taille moyenne. C’est l’appréhension d’une qualité dans un ensemble de qualités, une structure dirait G.G.Granger. Par où la science contemporaine s’inscrit dans l’horizon ouvert par Platon. Mais il existe une autre mesure, celle qui est juste et par là « absolue » au sens de non relative, qu’entend il pas là ? Et en quoi éclaire-t-elle la pratique psychiatrique ?
Elle est la métrétique de ce qui devient, du devenir. Tel poème est-il trop long ou trop court ? Comment juger de l’adéquation de la longueur d’un poème avec ce qui est juste pour lui et non pas dans le rapport à d’autres poèmes beaucoup plus longs ou plus courts ? L’Iliade a environ quinze mille vers et un sonnet quatorze, pourtant il est impossible de dire que l’un est trop long et l’autre trop court !! La juste mesure tient dans le rapport du poème à lui-même, c’est-à-dire à la Forme (Eidos) que vise le poète. Ils sont à eux-même leur propre mesure. L’Iliade plus court n’est plus l’Iliade, un sonnet plus long n’est plus un sonnet. De même quelle est la bonne longueur d’un traitement, d’une psychanalyse ? Il y a des psychanalyses interminables, mais sont-elles trop longues pour cela ? Il n’y a pas de standard moyen du traitement parfait. C’est tout l’art du praticien que d’ajuster la « longueur » du traitement au cas particulier du patient. Aristote tirant les leçons de cette métrétique platonicienne pourra dire : « La juste mesure c’est faire ce que l’on doit, quand on le doit, dans les circonstances où on le doit, envers les personnes envers qui on le doit et pour la fin pour laquelle on le doit, comme on le doit. » Voilà, la juste mesure du clinicien, elle renvoie au sens de ce que les grecs nommaient le xairos, c’est à dire l’art de maîtriser le « moment opportun », l’art de la mise en forme du rapport à l’autre, l’art du sens de la finalité. Le xairos,le moment opportun n’est pas évaluable de façon chiffrée. L’analyse d’une situation concrète fait appel à ce qu’Aristote nomme la phronésis soit pour faire vite, la capacité immédiate de juger ce qui est pertinent ou pas dans une situation donnée et de trouver immédiatement ce qu’il faut faire en situation d’urgence. C’est donc la faculté par excellence du clinicien. Mais cette juste mesure peut aussi être celle du politique, l’art d’agir au bon moment, avec les personnes qui conviennent pour une finalité juste. Par où la clinique et la politique sont apparentées quoique dans des genres différents.
La politique peut-elle être une clinique ? oui et pour être précis nous devons ajouter, elle l’est moyennant une comparaison entre des genres différents. A l’inverse la clinique est également politique moyennant cette même comparaison. Avec ce lien fort qu’autorise la comparaison, chaque domaine se trouve constitué de citoyens et de citoyennes, c’est-à-dire d’hommes et de femmes politiques base d’une réelle démocratie.
- La clinique à l’épreuve de la cité, en face à face avec elle-même.
Insistons sur cette épreuve que constitue le rapport de la folie et de la psychiatrie à la cité et tout d’abord aux secteurs qui sont constitutifs de la sortie de la psychiatrie hors des enceintes hospitalières. Nous voudrions faire résonner l’expression « travail en réseau » dans quelques unes de ces dimensions.
L’image la plus ancienne d’un réseau pour penser le « lien social », une autre des expressions de la présentation, se trouve dans la comparaison que Platon, dans le Politique, conduit entre l’homme politique et le tisserand. Il se demande ce que tisse l’homme politique, ce pourrait être les différents métiers produisant ce qui est nécessaire à la vie, mais alors nous retrouvons le marché et sa logique. Ce pourrait être des arts quasi politiques, la stratégie et la rhétorique, la première pour convaincre des ennemis par la force et les obliger à tisser avec nous de nouvelles relations, la seconde pour convaincre les citoyens par le verbe et tisser des accords sur les problèmes qui se posent. Ce pourrait être les qualités que nous nommons vertus, tempérances, courage, honnêteté, etc.. Il s’agit alors de tisser les qualités psychiques des individus pour avoir un harmonieux mélange de ces qualités nécessaires à la cité. En fin de compte, si tout cela est certes nécessaire le plus important est de tisser des lois qui permettent de travailler pour l’intérêt de tous. Par les lois, le politique domine la question de l’organisation de l’activité et tout spécialement, dans le cas qui nous occupe, de la psychiatrie de secteur. Tisser le « lien social » dans l’organisation en secteur avec ses différentes modalités renvoie à la nécessité d’avoir des « lois » adéquates, or vous dénoncez bien souvent l’inadéquation des « lois » qui concernent votre travail. Travailler au niveau législatif est aussi par les temps qui courent une nécessité, souvent vitale, comme l’épisode récent de la proposition de loi du député Daniel Fasquelle nous l’a appris. Ce député voulait rendre obligatoire un type de traitement et éliminer les autres. Il est tellement aisé et tellement dangereux de passer de lois régulatrices à des lois impératives et se retrouver dans une situation d’asservissement de la psychiatrie à une finalité, non pas du marché cette fois, mais politique ce que l’histoire nous a appris à nommer « totalitarisme ». Ce que cet épisode inspire est que la psychiatrie, dans ces approches cliniques diverses, est à l’épreuve d’elle-même. La multiplicité de cliniques concurrentes, leur lutte entre elles pour la domination, comme le montre l’épisode Fasquelle, indique que nous vivons un temps dangereux. Robert Castel dès les années 80 dans son livre La gestion des risques observait « la montée du totalitarisme libéral qui soutient des orientations diverses pour une même conception de l’ordre et une montée de pouvoir des administrateurs qui déterminent les facteurs de risques et les flux des populations correspondantes. La gestion des techniques de soins échappe donc aux professionnels. » et il ajoute : « apparaît une nouvelle figure de la fonction-sujet comme étant celle d’un individu (..) en rapport avec une norme moyenne d’inspiration comportementale ». Au cœur de cette divergence de clinique se joue la nature même de ce que signifie être un humain, de ce que nous voulons être : des sujets autonomes ou des sujets « normalisés».
Mais il y a, heureusement des problèmes plus prosaïques d’un véritable tissage. Jean-Pierre Martin dans son ouvrage Psychiatrie dans la ville, pratiques et clinique de terrain, remarque : « si les rencontres avec les représentants politiques et d’associations sont plus fréquentes, le soin psychiatrique en tant que tel demeure perçu comme étranger au corps social. Ce constat se retrouve dans le discours des professionnels qui se retranchent dans leurs spécificités. Ainsi, sur tous les sujets qui concernent la vie politique locale d’aujourd’hui (la violence urbaine, la toxicomanie, la précarité et les exclusions), les équipes de soins sont défensives. » La sortie des malades et des psychiatres hors des hôpitaux a été un tel bouleversement que la rencontre entre le monde « des gens en bonne santé mentale » et le monde « des personnes en souffrance psychique » demande un temps long pour un « tissage » réel et positif. Quelle est la juste mesure, la métrétique correcte, pour que ce tissage s’accomplisse en toute confiance et sérénité ? Personne ne le sait mais nous en sommes tous responsables.
Ce qu’Aristote sait par contre c’est que pour qu’une cité soit véritablement une cité, il est nécessaire qu’entre les citoyens règne l’amitié. Pour lui, l’amitié est la nature affective fondamentale du « lien social » démocratique. Tant que restera une once d’étrangeté à la présence du secteur psychiatrique dans le cœur de la cité, tant que l’inclusion des personnes en souffrance « mentale » ne sera pas normale, nous ne serons pas véritablement en démocratie.
Ainsi le détour par la psychiatrie est un indicateur de tout le travail qui reste à entreprendre pour parvenir à une réelle démocratie. Ce détour, ce pas de côté, illustre bien l’état de crise dans laquelle se trouve nos institutions et nos pratiques politiques.
Jean-Paul Leroux
16 mars 2017
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